健康生活創生企業 FelizGate(フェリスゲート)

特定保健指導(大阪市国民健康保険)


大阪市国民健康保険の特定保健指導対象の方の
健康生活をサポートします。

大阪市国民健康保険特定保健指導受付

お手元に「特定保健指導利用券」をご準備いただき、下記フォームに入力してください。

初回指導は「対面指導」だけでなく「オンライン指導」も対応しております。「オンライン指導希望」の方は当方からの確認連絡の際に、実施環境についても数点確認させていただきますのでよろしくお願い致します。

特典1:全員「健康を配慮したお菓子パッケージ」をプレゼント!

特典2:指導後に体重・腹囲の設定目標を達成された方にはQUOカードをプレゼント!


特定保健指導受付
(◎:必須項目)
利用回数
指導区分
初回指導実施形式
利用券整理区分(半角数字11桁)
受診券整理区分(半角数字11桁)
利用券交付日(入力形式: YYYY-MM-DD)
利用券有効期限(入力形式: YYYY-MM-DD)
保険証記号(漢字3文字、例:国阪北、国阪西)
指導希望日・時間帯
※7〜60日後以内で日を指定
※時間帯は午前,午後,
 ○時〜○時など自由記入
第1希望: 時間帯:
第2希望: 時間帯:
第3希望: 時間帯:
お客様情報
お名前姓: 名:(全角)
フリガナ(お名前)セイ: メイ:(全角カタカナ)
性別
年齢(半角数字)
生年月日(入力形式: YYYY-MM-DD)
連絡先メールアドレス
(再確認)
連絡先電話番号(半角数字,ハイフン不要)
連絡先FAX番号(半角数字,ハイフン不要)
ご自宅郵便番号(半角数字7桁,ハイフン不要,入力で住所一部補完)
ご自宅住所(都道府県)
ご自宅住所(市区町村以下)
その他情報
特記事項
(ご質問・詳細条件)

(自由記載)
当ホームページを
何で知りましたか?
(自由記載)

当方の個人情報保護方針(リンク先はこちら)について、同意いただきましたら、下記のチェックボックスにチェックの上、[入力内容を確認する]ボタンを押し、確認願います。

わたしは個人情報保護方針について理解し、同意します。


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