特定保健指導（大阪市国民健康保険）

大阪市国民健康保険の特定保健指導対象の方の
健康生活をサポートします。

大阪市国民健康保険特定保健指導受付

お手元に「特定保健指導利用券」をご準備いただき、下記フォームに入力してください。

特典1：全員「健康を配慮したお菓子パッケージ」をプレゼント！

特典2：指導後に体重・腹囲の設定目標を達成された方にはQUOカードをプレゼント！

特定保健指導受付（◎：必須項目）
利用回数	◎	初回過去に利用したことがある
指導区分	◎	動機付け支援積極的支援
利用券整理区分	◎	(半角数字11桁)
受診券整理区分	◎	(半角数字11桁)
利用券交付日		(入力形式: YYYY-MM-DD)
利用券有効期限	◎	(入力形式: YYYY-MM-DD)
保険証記号	◎	(漢字3文字、例：国阪北、国阪西)
指導希望日・時間帯 ※7～60日後以内で日を指定 ※時間帯は午前,午後, 　○時～○時など自由記入	◎	第1希望：　時間帯：
		第2希望：　時間帯：
		第3希望：　時間帯：
お客様情報
お名前	◎	姓：　名：（全角）
フリガナ(お名前)	◎	セイ：　メイ：（全角カタカナ）
性別	◎	女性男性
年齢	◎	(半角数字)
生年月日	◎	(入力形式: YYYY-MM-DD)
連絡先メールアドレス	◎	（再確認）
連絡先電話番号	◎	（半角数字,ハイフン不要）
連絡先FAX番号		（半角数字,ハイフン不要）
ご自宅郵便番号	◎	（半角数字7桁,ハイフン不要,入力で住所一部補完）
ご自宅住所(都道府県)	◎
ご自宅住所(市区町村以下)	◎
その他情報
特記事項 (ご質問・詳細条件)		（自由記載）
当ホームページを何で知りましたか？	◎	（自由記載）

当方の個人情報保護方針(リンク先はこちら)について、同意いただきましたら、下記のチェックボックスにチェックの上、[入力内容を確認する]ボタンを押し、確認願います。

わたしは個人情報保護方針について理解し、同意します。